Wie heeft een zorgplicht?

Wie heeft een zorgplicht? Verzekeraars en actieve bemiddeling

Zowel zorgverzekeraars als zorgverleners hebben een wettelijke zorgplicht in Nederland. Verzekeraars moeten zorgen voor tijdige toegang tot zorg binnen de Treeknormen, terwijl zorgverleners verplicht zijn om goede medische behandeling te bieden zodra een behandelovereenkomst ontstaat of in een noodsituatie met betrekking tot wie heeft een zorgplicht.

Wie heeft een zorgplicht in de Nederlandse gezondheidszorg?

Wie een zorgplicht heeft, hangt af van de juridische rol binnen het zorgstelsel, want deze verplichting rust op meerdere partijen tegelijk. Niet alleen zorgverzekeraars hebben een wettelijke zorgplicht; ook individuele zorgverleners en zorginstellingen dragen deze verantwoordelijkheid, waarbij de invulling per partij sterk verschilt.

In de praktijk zorgt dit dubbele systeem nogal eens voor verwarring aan de balie of aan de telefoon. Zelf merkte ik jaren geleden tijdens een gesprek met een gefrustreerde patiënt hoe snel deze twee begrippen door elkaar lopen. De ene partij moet zorgen dat zorg financieel en praktisch beschikbaar is, terwijl de ander de medische handeling uitvoert. Toch is er een cruciale uitzondering waarbij een ziekenhuis je als nieuwe patiënt mag weigeren - daar kom ik zo meteen uitgebreid op terug.

De zorgplicht van zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zijn op grond van de Zorgverzekeringswet verplicht om ervoor te zorgen dat jij als verzekerde binnen een redelijke termijn toegang krijgt tot noodzakelijke zorg uit het basispakket. Zij moeten voldoende zorg inkopen bij ziekenhuizen, huisartsen en therapeuten binnen een aanvaardbare reisafstand.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) controleert of verzekeraars deze taak serieus nemen en hanteert hiervoor de zogeheten Treeknormen (maximaal geaccepteerde wachttijden). Voor een eerste bezoek aan de polikliniek of diagnostiek geldt bijvoorbeeld een norm van 4 weken, terwijl een behandeling binnen 7 weken moet starten. Kijk je naar de geestelijke gezondheidszorg (ggz), dan wacht bijna 50 procent van de ruim 100.000 mensen op een wachtlijst langer dan de afgesproken norm van 14 weken. ^[2] Juist dan wordt deze zorgplicht zorgverzekeraar nza tastbaar: je verzekeraar moet actief voor je gaan bemiddelen.

De zorgplicht van zorgverleners en behandelplicht

Voor zorgverleners, zoals artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten, vertaalt de zorgplicht zich naar een concrete behandelplicht en de plicht om goede zorg te leveren. Deze verplichting is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en ontstaat zodra jij en de hulpverlener een geneeskundige behandelingsovereenkomst (GBO) aangaan.

Zelfs zonder voorafgaande afspraak geldt deze plicht zodra zich een acute noodsituatie voordoet. Kom je met een ernstig letsel bij een huisartsenpost of spoedeisende hulp, dan ontstaat de overeenkomst direct door het verlenen van hulp. Een arts mag je op zon moment niet zomaar wegsturen. Gezond verstand telt hier zwaar.

Zorgplicht betekenis: wat houdt dit concreet in voor jou?

De zorgplicht betekenis draait in de kern om bescherming van de patiënt in een afhankelijke positie. Je kunt immers niet zelf een operatie uitvoeren of zomaar een specialist dwingen om plek voor je te maken, waardoor de wetgever harde garanties heeft ingebouwd voor zowel toegankelijkheid als kwaliteit.

Eerlijk gezegd denken veel mensen dat zorgplicht betekent dat je altijd en overal direct bij het ziekenhuis van je keuze terechtkunt. Dat klopt niet helemaal. De wet garandeert tijdige en kwalitatief verantwoorde zorg, maar niet per se bij die ene specifieke kliniek om de hoek. Het voelt soms onpersoonlijk wanneer je wordt doorverwezen naar een andere stad, en die teleurstelling zie ik in de praktijk vaak voorbijkomen. Toch voorkomt dit systeem dat mensen helemaal tussen wal en schip vallen wanneer een afdeling overloopt.

Mag een arts patiënten weigeren bij een omzetplafond?

Een arts of ziekenhuis mag nieuwe patiënten weigeren wanneer het met de zorgverzekeraar afgesproken omzetplafond voor dat jaar is bereikt, mits er geen sprake is van spoed of een reeds lopende behandeling. Dit is precies die ene uitzondering die ik aan het begin noemde en die jaarlijks voor veel onrust zorgt op de vraag wanneer mag een arts zorg weigeren.

Zelden heb ik zoveel verbazing gezien als bij mensen die in november horen dat hun verzekeraar geen budget meer over heeft bij hun vaste ziekenhuis. Bij een omzetplafond spreekt een verzekeraar een maximaal bedrag af dat een instelling per jaar mag declareren. Is dat potje leeg, dan stopt de behandelplicht voor nieuwe aanmeldingen - behalve bij bevallingen, huisartsenzorg of acute noodgevallen. Hier verschuift het stokje direct terug naar je zorgverzekeraar: die moet op basis van zijn eigen zorgplicht alsnog een plek voor je regelen bij een andere aanbieder, zelfs als die niet gecontracteerd is.

Wanneer mag een arts zorg weigeren buiten een budgetplafond om?

Een zorgverlener mag een behandelingsovereenkomst uitsluitend weigeren of beëindigen als daar gewichtige redenen voor zijn, zoals een onherstelbaar verbroken vertrouwensband of wanneer de gevraagde zorg medisch zinloos is. Vraag je je af, heeft een arts behandelplicht, dan is het antwoord ja, maar een arts is namelijk geen uitvoerder op bestelling, maar een professional met een eigen medische verantwoordelijkheid.

Tijdens mijn werk rondom patiëntendossiers kwam ik ooit een situatie tegen waarin een cliënt maandenlang adviezen negeerde, afspraken miste en uiteindelijk agressief werd aan de balie. In zon geval vervalt de behandelplicht na zorgvuldige waarschuwingen.

De arts moet dan wel aan strikte zorgvuldigheidseisen voldoen: Duidelijke waarschuwing: De zorgverlener moet eerst proberen de relatie te herstellen en aangeven wat de gevolgen zijn van bepaald gedrag. Redelijke termijn: Je krijgt voldoende tijd om een andere huisarts of specialist te zoeken. Overdracht en spoedhulp: Totdat je ergens anders terechtkunt, blijft de arts verantwoordelijk voor noodzakelijke spoedzorg en een goede overdracht van je medisch dossier.

Wat als de zorgplicht niet wordt nagekomen?

Wanneer een zorgverzekeraar of zorgaanbieder zijn plicht verzaakt, kun je formeel wachtlijstbemiddeling aanvragen, een klacht indienen bij de geschilleninstantie of een melding doen bij de toezichthouder. Je staat dus zeker niet met lege handen als je eindeloos op een wachtlijst blijft staan.

In de praktijk schuiven verzekeraars en ziekenhuizen de schuld nog weleens naar elkaar toe, wat behoorlijk uitputtend kan zijn als je al pijn of klachten hebt. Mijn advies is om altijd eerst schriftelijk zorgbemiddeling te eisen bij je verzekeraar zodra de Treeknorm wordt overschreden.

Luket het de verzekeraar niet om binnen de norm een plek te vinden bij een gecontracteerde instelling, dan heb je recht op maatwerk en volledige vergoeding bij een niet-gecontracteerde aanbieder. Helpt dat niet? Dan kun je aankloppen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of een signaal afgeven bij de NZa. Wacht niet te lang. Jouw gezondheid gaat voor op administratieve discussies.

Zorgplicht zorgverzekeraar versus behandelplicht zorgverlener

Zorgplicht van de zorgverzekeraar

• Verplichte wachtlijstbemiddeling of vergoeding van zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder
• Blijft verantwoordelijk; moet een alternatieve plek regelen als een ziekenhuis het plafond bereikt
• Voldoende zorg inkopen en zorgen voor tijdige toegang binnen de Treeknormen (4 weken polikliniek, 7 weken behandeling)
• Zorgverzekeringswet (Zvw), onder toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Zorgplicht (behandelplicht) van de zorgverlener

• Doorverwijzen naar een collega of andere instelling bij gebrek aan eigen expertise of capaciteit
• Mag nieuwe niet-spoedeisende patiënten weigeren, maar moet lopende behandelingen afmaken
• Verlenen van goede, deskundige medische zorg zodra een behandelingsovereenkomst ontstaat of in een noodsituatie
• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en beroepscodes

Wachten op een knieoperatie aan het einde van het jaar

Jeroen, een 46-jarige magazijnmedewerker uit Utrecht, kreeg in oktober te horen dat hij een kijkoperatie aan zijn knie nodig had. Toen hij het streekziekenhuis belde, kreeg hij een koude douche: het omzetplafond voor zijn zorgverzekeraar was bereikt en hij kon pas in januari terecht.

Gefrustreerd en met flinke pijn bij het lopen probeerde Jeroen eerst zelf andere ziekenhuizen in de regio te bellen, maar overal hoorde hij dat de wachttijden opliepen tot tien weken. Hij dacht dat hij gewoon pech had en het jaar maar moest uitzitten met pijnstillers.

Na een tip van zijn fysiotherapeut belde hij zijn zorgverzekeraar en beriep zich expliciet op de wettelijke zorgplicht en de maximale wachttijd van zeven weken. De medewerker van de afdeling zorgbemiddeling zocht direct mee in het landelijke systeem.

Binnen vier werkdagen had Jeroen een afspraak bij een privékliniek op veertig minuten rijden, waar hij drie weken later werd geopereerd zonder extra kosten.